Cognome *
     

Nome *
     

Nato a *
     

Nato il *  (Usare solamente il formato gg/mm/aa)
     

Codice Fiscale *
     

Indirizzo di Residenza *
     

Città di Residenza *
     

Provincia di Residenza *
     

CAP *
     

E-mail *
     

Telefono Mobile *
     

Sede di servizio effettiva(anche se distaccato) *
     

Qualifica *
     

Iscritto Sappe *
     SI NO

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      Il sottoscritto autorizza il destinario della presente all'utilizzo dei sopra indicati dati persoli esclusivamente ai fini dell'iniziativa in epigrafe;
Inoltre dichiara che le indicazioni sopra riportate sono vere e di essere consapevole delle responsabilità civili e penali previste dalla legge per chi rilascia false dichiarazioni.